Fachpublikum
Diamorphin ist pharmazeutisch hergestelltes „Heroin“, steht in einigen europäischen Ländern zur Behandlung der Opiatabhängigkeit zur Verfügung und kann somit legal per Rezept von speziell qualifizierten Ärzten verordnet werden.
"Heroin" ist ein nach wie vor eingetragenes Warenzeichen der Firma Bayer für das Medikament Diacetylmorphin, welches erstmalig 1874 in England synthetisiert und publiziert wurde. Diacetylmorphin gehört zur Familie der Opiate und entfaltet seine Wirkung über eine starke Bindung an die Opiatrezeptoren. Aufgrund seiner besonderen chemischen Struktur (zwei Acetylgruppen am Morphin) ist eine extrem rasche Überwindung der Blut-Hirn-Schranke möglich. Das rasche „Anfluten“ vermittelt einen sofort eintretenden Zustand der Entspannung, des Glücks sowie ein allgemeines Wohlbefinden.
Straßenheroin enthält lediglich maximal 5-9 % Diamorphin, die restlichen Bestandteile setzen sich zusammen aus Streckmitteln, bakteriellen und viralen Verunreinigungen sowie weiteren Schadstoffen. Diese sind verantwortlich für körperlichen Schäden durch Straßenheroin.
In der subjektiv empfundenen Wirkung ähneln sich Straßenheroin und Diamorphin, wobei Diamorphin häufig als „reiner“ empfunden wird.
Diamorphin führt zur Beruhigung, Sedierung und Reduktion psychischer Spannungen und vermittelt den Patienten ein Gefühl von Geborgenheit, Halt, Schutz und Vertrauen. Ängste und Unruhezustände lösen sich unmittelbar auf. Heroin muss zurecht als hochpotentes "seelisches Schmerzmittel" bezeichnet und verstanden werden.
Durch die Abgabe von Diamorphin tritt eine Reduktion des Beigebrauchsverhaltens ein, Selbstverletzungen gehen zurück und die Lebensqualität nimmt zu.
Unsere PatientInnen weisen allesamt eine stark ausgeprägte Traumafolgestörung auf Basis fortgesetzter körperlicher, psychischer oder sexueller Gewalt auf. Heroin ist aufgrund seiner beschriebenen Wirkung hervorragend zur symptomatischen Behandlung von seelischen Schmerzen und Ängsten geeignet. Nicht umsonst haben unsere PatientInnen in ihrer Suchtgeschichte im Sinne einer Selbstmedikation bewusst viel Leid und Elend auf sich genommen, um diese spezifische Wirkung fortgesetzt zu erleben.
In reiner, pharmazeutisch hergestellter Form entfaltet Heroin seine rezeptorvermittelte intrapsychische Wirkung und wird mit einer Halbwertszeit von ca. 6h abgebaut und renal / hepatisch ausgeschieden.
Eine strukturell schädigende Wirkung auf Gewebe und Organe per se besteht – entgegen der allgemeinen Meinung – nicht! Dieser Aspekt ist in der Regel unbekannt und führt zunächst zu gedanklichen Irritationen, letztlich aber zu einem völlig neuen Verständnis und einer breiten Akzeptanz als Medikament.
Diamorphin wird unter Aufsicht von den Mitarbeitenden der Diamorphinambulanzen von den PatientInnen selbst - in der Regel intravenös – injiziert.
PatientInnen haben die Möglichkeit ein- bis dreimal täglich zur Vergabe des Diamorphins zu erscheinen, je nach ihrem individuellen Bedarf. Die weit verbreitete Ansicht, dass Diamorphin dreimal täglich eingenommen werden muss, ist hingegen nicht korrekt!
Auf Basis der seit 2016 gesammelten Erfahrungen kommen 60% der PatientInnen zu einer einmaligen Vergabe, 39% zu einer zweimaligen Vergabe innerhalb eines geschlossenen Zeitraums von 2-3h sowie lediglich 1% zu einer dreimaligen Vergabe des Medikaments vor Ort.
Diamorphin kann – wie auch alle anderen Opioide – je nach (Über-)Dosierung zu diversen Nebenwirkungen führen. Hierzu zählen Atemdepression, Übelkeit/Erbrechen, Verstopfung, Halluzinationen, Benommenheit, Ohnmacht und Mundtrockenheit. Eine Überdosierung kann in der Regel durch die kontrollierte Abgabe in der Ambulanz vermieden werden.
- Vollendetes 23. Lebensjahr
- Mindestens 5 Jahre opiatabhängig mit schwerwiegender körperlicher und psychischer Funktionsstörung
- Überwiegender intravenöser Konsum
- Nachweis über zwei erfolglose Behandlungen, davon eine mindestens 6-monatige Substitutionsbehandlung mit psychosozialer Betreuung
Zunächst werden die formalen Voraussetzungen (Alter, Dauer der Abhängigkeit, etc.) überprüft und bei positivem Ergebnis die bestehende Opioidtoleranz durch eine Testdosierung und einer schrittweisen Anpassung der Diamorphindosierung ermittelt.
Die Aufnahme in die Substitutionsbehandlung mit Diamorphin bei uns ist in der Regel am Tag des Vorstellens durch den Patienten möglich.
Nein. Eine Take-Home-Verordnung zur Einnahme des Diamorphins außerhalb der Ambulanz ist im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben in Deutschland nicht möglich.
Vor einer geplanten Reise etc. kann jedoch eine Umstellung auf alternative Substitutionsmittel wie z.B. retardiertes Morphin oder Methadon erfolgen. Wenn alle weiteren Voraussetzungen erfüllt sind, ist eine Take-Home-Verordnung klassischer Substitute möglich.
Die Kombination von Diamorphin mit anderen Substitutionsmitteln ist möglich und sinnvoll, um den Eintritt von körperlichen Entzugssymptomen dauerhaft zu vermeiden. Hierzu eignen sich gewöhnlich alle klassischen oralen Substitute (eingeschränkt auch Buprenorphin).
Nach einer Phase der Einstellung und Stabilisierung auf eine Erhaltungsdosis ist die Aufnahme einer Arbeitstätigkeit grundsätzlich problemlos möglich.
Durch die Kombination von Diamorphin mit anderen Substitutionsmitteln kann die Zeit bis zum Auftreten von Entzugssymptome auftreten, deutlich verlängert werden. So zeigt sich eine bisher nicht bekannte Flexibilität in der Substitutionstherapie, welche sich positiv auf die Gestaltung der Tagesstruktur auswirkt.
Außerhalb der Diamorphinambulanz ist die Fortführung der Behandlung mit Diamorphin derzeit aufgrund bestehender gesetzlicher Vorgaben in Deutschland nicht möglich.
Für die Zeit des Krankenhausaufenthaltes ist eine vorübergehende Umstellung auf andere Substitutionsmittel problemlos möglich.
PatientInnen treffen im Eingangs-/Wartebereich der Ambulanz ein und haben hier begleitend die Gelegenheit, sich mit allen suchtassoziierten, nichtmedizinischen Themen und Problemen an unsere einrichtungseigenen MitarbeiterInnen der psychosozialen Betreuung (PSB) sowie des Betreuten Wohnens (BEWO) zu wenden. Kostenlos werden Kaffee, Snacks und Obst angeboten, Raucherbereiche innerhalb der Einrichtung stehen (je nach Standort) zur Verfügung.
Bei Ankunft der Ambulanz erhalten die PatientInnen eine farbliche Wartekarte, um die Reihenfolge bei der Medikamentenvergabe zu regeln.
Vor jeder Diamorphinvergabe muss eine gesetzlich vorgeschriebene Atemalkoholkontrolle durchgeführt werden. Die eigentliche Diamorphinvergabe findet anschließend im sogenannten Applikationsraum statt (vergleichbar mit einem Konsumraum). Hier erhalten die PatientInnen das individuell dosierte Diamorphin und eine eventuelle Begleitmedikation. Unter Aufsicht von Mitarbeitenden wird das Diamorphin selbstständig (ohne fremde Hilfe) appliziert. Im Anschluss der Behandlung ist eine kurze medizinische Nachbeobachtung nötig.
Anschließend können die PatientInnen gehen oder sich in den Aufenthaltsbereichen aufhalten.
In der Regel findet die Diamorphinvergabe an 365 Tagen im Jahr zwischen 7:30 Uhr und 16:30 Uhr statt. Es gibt eine einstündige Mittagspause, in welcher die Ambulanz geschlossen ist.
Die Öffnungszeiten können standortabhängig etwas variieren.
Die Behandlungsdauer richtet sich grundsätzlich nach dem individuellen Bedürfnis der PatientInnen. Eine gesetzlich vorgeschriebene Mindest- oder Maximaldauer existiert nicht.
Durch die von 2007 bis 2011 durchgeführte PREOMOS Studie (Predictors, Moderator and Outcome of Substitution Treatment) wurde die Wirksamkeit der klassischen, oralen Substitutions-behandlung per se wissenschaftlich bestätigt und die positiven Effekte auf Gesundheit, Delinquenz und soziale Reintegration nachgewiesen. Eindeutig belegt werden konnte jedoch auch, dass der Beigebrauch mit Straßenheroin nur unwesentlich verringert werden konnte, eine langfristige Abstinenz nicht erzielbar war und unter laufender Substitutionsbehandlung sogar eine Zunahme von psychischen Erkrankungen festgestellt werden musste.
Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung schwerst Opiatabhängiger hat zwischen 2002 und 2006 die Überlegenheit der Diamorphinbehandlung gegenüber der oralen Substitutionsbehandlung mit Methadon in allen Zielbereichen (Gesundheit, Delinquenz, soziale Integration, Lösen von der Drogenszene) mehr als eindrucksvoll bewiesen.
Alle Details hierzu können Sie unter http://www.heroinstudie.de/ nachlesen.
Methadon / Polamidon ist nicht in der Lage, die beschrieben, positiven intrapsychischen Veränderungen, das Glücksgefühl hervorzurufen. Eher im Gegenteil. Methadon hat eine stark sedierende Wirkung und führt zu einer emotionalen Verflachung der KonsumentInnen. Farben, Gerüche, Düfte werden weniger intensiv wahrgenommen, PatientInnen beschreiben sich selbst "wie in Watte gepackt" und emotional "nicht satt". Zudem führt Methadon ggf. zu schweren, möglicherweise tödlichen kardialen Nebenwirkungen.
Methadon kann an jedem Ort verabreicht werden. Die Vorschriftenlage hierzu ist übersichtlich und vergleichsweise leicht, kostengünstig und risikoarm umsetzbar.
Anders verhält es sich bei der Diamorphinbehandlung. Der Beginn einer diamorphingestützten Behandlung setzt die erfolgreiche bauliche, organisatorische und juristische Umsetzung diverser Vorschriften und Rechtsverordnungen durch ein multiprofessionelles Team rund um einen in diesem Bereich erfahrenen Architekten voraus.
Innerhalb einer bestehenden, hausärztlichen / internistischen Praxis mit begleitender oder schwerpunktmäßiger, klassischer oraler Substitutionsbehandlung von Opiatabhängigen ist die ergänzende Etablierung einer Diamorphinbehandlung unmöglich. In der Regel bedarf es der Neugründung eines weiteren Praxisstandortes sowie der deutlichen Ausweitung des Personalbestands.
MEDIKUS ist ein loser, juristisch nicht bindender Zusammenschluss selbständig agierender KollegInnen / Arztpraxen mit der schwerpunktmäßigen klassischen und diamorphingestützten Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger sowie einer stets begleitend durchgeführten hausärztlichen, internistischen und neurologisch-psychiatrischen Mitbehandlung.
MEDIKUS ist weder ein privater Investor noch eine rechtlich selbständig agierende Rechtsperson, sondern vielmehr ein "Label / Brand" zur Etablierung einer modernen, zeitgemäßen und patientenorientierten Suchtmedizin unter Einbeziehung aller lokalen, überregionalen und bundesdeutschen Akteure im suchtmedizinischen Hilfesystem.
MEDIKUS versteht sich als ein Zusammenschluss von ärztlichen KollegInnen mit "Herz, Mut und Verstand für die Sucht", welche sich gemeinsam der dringend benötigen Ausweitung der Diamorphinbehandlung zur Optimierung der Patientenversorgung sowie dem Abbau der überbordenden Vorgaben verschrieben hat.
Die hervorragend wirksame und zugleich effiziente Form der Behandlung mit Diamorphin aus der "Schmuddelecke" ins Licht der Öffentlichkeit zu holen ist ein großer Treiber für alle in der Medikus-Gruppe tätigen ÄrztInnen.
Die betont moderne und schicke Ausstattung einer jeden Ambulanz trägt diesem Umstand weiter Rechnung. Sucht muss immer mehr als eine von lediglich vielen psychischen Erkrankungen angesehen werden und bedarf einer tatkräftigen Entstigmatisierung.
Auch bei uns gelten die universellen Gesetze der Betriebswirtschaft. Umsatz ist nicht gleich Gewinn. Qualifizierte Mitarbeiter müssen adäquat bezahlt und hohe unternehmerische Risikobereitschaft auch belohnt werden.
Qualität und Umfang des Behandlungsangebots entscheiden letztlich über die Akzeptanz und Inanspruchnahme auf Seiten der PatientInnen.
Die begleitend in den ersten 6 Behandlungsmonaten gesetzlich vorgeschrieben PSB (psychosoziale Betreuung) wird an allen Standorten von unseren eigenen SozialpädagogInnen/ SozialarbeiterInnen (Dipl./ B.A./ M.A.) oder ähnlich ausgebildetem Personal als reine Serviceleistung ohne jedwede Erstattung der Kosten durch Krankenkassen oder aus anderen öffentlichen Töpfen angeboten.
Hierdurch ergänzen und bereichern wir stets das bereits vor Ort bestehende lokale / regionale Angebot der Drogenhilfe.
PatientInnen, welche bereits gut bei ihren bisherigen PSB-Anbietern angebunden waren, motivieren wir dazu, den Kontakt zu den bisherigen Stellen aufrecht zu erhalten und uns als Ergänzung anzusehen.
Die Substitutionsbehandlung mit Diamorphin zählt - wie auch die klassische Substitution mit z.B. Methadon -zu den außerbudgetären Leistungen des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab), wird nach dem Prinzip der täglichen Sichtvergabe erbracht und nur vergütet, wenn der Patient auch vor Ort zur Behandlung erscheint. Monatliche Pauschalen etc. sind hier nicht vorgesehen.
Fortgesetzter Konsum von Straßenheroin in überwiegend prekären sozialen Verhältnissen mit dauerhaft bestehendem Beschaffungsdruck führt zu ausgeprägten medizinischen (Krankenhausbehandlungen), exekutiven (Polizei-/Ordnungsamt) und judikativen Folgekosten (Gericht- und JVA).
Diverse Studien weisen hier durchschnittliche Belastungen von ca. 100.000€ bis 200.000€ pro PatientIn jährlich ohne Substitutionsbehandlung für die Gesellschaft aus.
Eine durchgehend an 365 Tagen erbrachte Diamorphinbehandlung hingegen generiert Behandlungskosten in Höhe von ca. 16.000€/Jahr/Patient.
Nachgewiesenermaßen ist somit eine klassische oder diamorphingestützte Substitutionsbehandlung auch in rein wirtschaftlicher Hinsicht ein großer Gewinn für die Solidargemeinschaft.
Analog zu einer Klinik der Maximalversorgung umfasst das Einzugsgebiet einer Diamorphinambulanz einen Radius von bis zu 60 Kilometern. Aufgrund der sehr hohen rechtlichen Vorgaben und laufenden Betriebskosten ist eine stets wohnortnahe Versorgung der PatientInnen nicht möglich.
In der Regel verfügen unsere PatientInnen über kein eigenes KFZ und sind somit auf die kontinuierliche Nutzung des ÖPNV angewiesen, weshalb sich die Standortwahl einer Diamorphin-Ambulanz in erster Linie an einer hervorragenden Anbindung an den ÖPNV orientiert.
Hilfsangebote dürfen nicht mit hohen Auflagen verbunden sein und somit auch nicht an nur schwer erreichbare Orte verlagert werden. Insofern stellt eine zentrale Standortwahl eine perfekte Symbiose aus PatientInnenorientiertheit und maximaler Vermeidung einer Beeinträchtigung des allgemeinen öffentlichen Lebens, der Anlieger und Anwohner im Besonderen sowie der Wahrung der öffentlichen Ordnung dar.
Bereits das Wording "Junkie-Tourismus" spiegelt eine offen gelebte Diskriminierung und Stigmatisierung abhängigkeitskranker Menschen in einer nicht hinnehmbaren und völlig unzeitgemäßen Art und Weise wider.
Unsere PatientInnen werden vor und auch nach der Behandlung ihre Grundrechte wahrnehmen und sich vor allem bei schönem Wetter auch im Freien aufhalten. Manches Erscheinungsbild kann hier als durchaus "interessant" bezeichnet werden und wird ggf. das öffentliche Interesse auf sich ziehen.
MitarbeiterInnen der Ambulanz - darunter auch PatientInnen - werden täglich Aufgaben zur Betreuung des gebäudenahen Außenbereichs übernehmen und hier Präsenz zeigen.
Die Zusammenarbeit mit den örtlichen Akteuren der Suchthilfe ist nicht nur geplant, sondern immanenter Bestandteil des Behandlungskonzepts für PatientInnen. Kooperationsgespräche mit den lokalen und regionalen Drogenberatungen werden diesbezüglich angestrebt.
Eine diamorphingestützte Behandlung richtet sich ausschließlich an schwerst heroinabhängige PatientInnen, welche aller Erfahrung nach zu 10-15% in jeder substituierenden Arztpraxis bereits jetzt anzufinden sind und sich trotz laufender Substitutionsbehandlung mit Polamidon/Methadon durch den fortgesetzten Beigebrauch mit gestrecktem und verdrecktem Straßenheroin "auszeichnen". Substituierende Ärzte sind in der Regel dankbar für die Erweiterung des Behandlungsangebots und die Übernahme dieser häufig als besonders schwierig und therapeutisch schwer führbar geltenden PatientInnen.
Jede neue Diamorphinambulanz wird somit eine seit Jahren klaffende Lücke, in der ansonsten meist gut aufgestellten Suchttherapielandschaft im städtischen und ländlichen Raum schließen. Zudem wird durch die Übernahme der PatientInnen in die Diamorphinbehandlung jeweils ein Behandlungsplatz in der konventionellen oralen Substitution frei, welche derzeit bundesweit durch fehlenden ärztlichen Nachwuchs und mangelnde Kapazitäten für Schlagzeilen sorgt.
Diamorphin trägt somit auch zum Erhalt des klassischen oralen Substitutionsangebots bei.